Como hemos visto en nuestro artículo previo, la situación de la pandemia del virus SARS-CoV-2 y su enfermedad COVID-19 cambia minuto a minuto en el mundo y la Argentina.
La Argentina ha implementado medidas extremas que son insostenibles en el tiempo necesario para su efectividad, pudiendo éstas tener graves consecuencias sociales y económicas, generando además un rebrote una vez finalizadas antes de la obtención de una vacuna (no esperada hasta dentro de 12 o 18 meses). Debería trazarse un plan de menores restricciones y mayor duración en el tiempo, incorporando la aplicación intermitente de medidas en base a monitoreos sobre la cantidad de casos prevalentes a los fines de reducir el pico de demanda sanitaria, conteniéndolo dentro de la capacidad disponible (y alcanzable) de internación de cuidados intensivos. Las tasas de internación y mortalidad de la enfermedad han sido probablemente sobreestimadas en exceso debido a una subestimación de la cantidad total de infectados, encontrándose este número entre cifras de 4 a 33 veces los valores actuales. A su vez, existen sospechas respecto de la correcta computación de muertes e internaciones debido a COVID-19, especialmente en países como Italia.
Estado de Miedo
Ya desde principios de la cuarentena, el gobierno argentino ha circulado versiones por las que podría extenderla por una duración total de más de 3 semanas, siempre con el fantasma del estado de sitio y una extensión aún mayor sobrevolando la escena. Así mismo, se implementaron una batería de medidas de subsidios y exenciones de pago a los fines de paliar el impacto económico que la cuarentena genera sobre una economía ya bastante golpeada. Muchas de las medidas se han aplicado dando giros de 180 grados, como es el ejemplo de la repatriación de argentinos, cancelada a partir del 25 de marzo. A su vez, el gobierno nacional lanzó una aplicación web de prediagnóstico inconcluso para autochequeo que recolecta datos personales para el registro y solo adiciona confusión a la población, sirviendo de poco considerando que el grupo de personas que pueden llegar a usar el sistema voluntariamente dista mucho de ser la totalidad del grupo de posibles casos, o siquiera una muestra representativa de estos, recolectando posibles falsos positivos. El inicio de la cuarentena se vio plagado de incumplimientos, tal como admitió el verborrágico ministro de seguridad santafesino, sumando más de 2.200 arrestos a nivel nacional (solo por fuerzas federales), 600 secuestros policiales de vehículos e incentivando 3 motines en diferentes cárceles de las provincias de Entre Ríos y Santa Fe con un saldo de 5 muertos.
El incumplimiento parcial de las restricciones de circulación motivó medidas como el impedimento a quienes se encontraban viajando de regresar a sus hogares, generando aún más caos al forzar a familias enteras a alojarse durante días fuera de sus casas. En paralelo, el gobierno porteño decidió restringir a poco más de la mitad los accesos habilitados a la ciudad, generando embotellamientos en los puntos permitidos. La situación a producido que el gobierno nacional estudie establecer horarios específicos de circulación para las excepciones permitidas, y ampliadas, por la cuarentena, algo que algunas provincias ya han implementado por su cuenta. Quizás, de todas las medidas, las más complejas sean aquellas tomadas por decenas de gobiernos locales en municipios y comunas que han cerrado sus accesos, dificultando el transporte de carga en todo el país.
El problema central de estas medidas consiste en que no forman parte de un plan coherente y diseñado desde el principio, sino que van surgiendo sobre la marcha como respuestas impulsivas a un problema que las autoridades no aparecieran saber manejar ni prever. Esto no solo es un desafío en sí mismo porque delata la falta de un manejo profesional de la situación, sino porque con el tiempo genera un clima social que puede tener graves consecuencias. Lentamente todo gobierno que extiende duras medidas termina perdiendo el apoyo y obediencia popular, en particular si demuestra un comportamiento errático e improvisado, o si, llegado el caso, sus medidas se comprueban inefectivas. Luego de ese momento, de continuar la crisis epidemiológica, la capacidad de accionar estatal puede verse seriamente menguada. En adición, las actuales medidas de subsidios y cancelaciones de necesidad de pagos en algún punto se tornarán insostenibles desde una perspectiva financiera, para el estado, en particular por la caída de la recaudación, y para los privados, por la caída de la actividad. El peor escenario que se le podría adicionar es que los servicios públicos y empresas productivas comiencen a verse afectados por la propagación de los contagios y la necesidad de aislamiento y cuarentenas direccionadas, culminando en desabastecimientos masivos. El dilema central consiste en que las medidas actualmente implementadas sólo tienen efecto si se sostienen por períodos superiores a los 4 meses, o incluso llegando a los 12 meses, siendo altamente vulnerables a los problemas anteriormente descritos.
Un metaanálisis de más de 24 estudios publicado en The Lancet en relación a los efectos sociales de la cuarentena recuerda que el impacto psicológico de esta es amplio, sustancial y puede ser duradero. Esto no sugiere que la cuarentena no deba usarse, pero recuerda que los efectos psicológicos podrían ser peores. Si la cuarentena es esencial, los resultados sugieren que los funcionarios deben tomar todas las medidas para garantizar que esta experiencia sea lo más tolerable posible para las personas. Esto se puede lograr principalmente por medio de una constante y clara comunicación de información, plazos seguros de la duración de la cuarentena, evitando restricciones innecesarias y asegurando los suministros. Los funcionarios encargados de implementar la cuarentena usualmente tienen una seguridad laboral razonable y deben recordar que no todos están en la misma situación, principalmente entendiendo que los más vulnerables suelen no contar con el hospedaje y recursos suficientes para pasar la medida. Si la experiencia de la cuarentena es negativa, los resultados sugieren que puede haber consecuencias a largo plazo que afecten no solo a las personas en cuarentena, sino también al sistema de atención médica que administró la cuarentena y a los políticos y funcionarios de salud pública que lo ordenaron al desacreditarlos.
Otro estudio recientemente publicado también en The Lancet en base al accionar de Singapur, explica que, especialmente para escenarios de infección baja, un enfoque combinado que comprende cuarentena (para individuos infectados y sus familias), cierre de escuelas y distanciamiento en el lugar de trabajo es efectivo y podría prevenir el 99% de las infecciones en comparación con el escenario de inacción. En situaciones de infecciosidad más altas, la prevención de brotes se vuelve considerablemente más desafiante porque, aunque las medidas son efectivas, aún ocurren demasiados eventos de transmisión. Por lo tanto, estas intervenciones combinadas deben implementarse rápidamente al confirmar la transmisión local de segunda generación que ocurre dentro de la población residente.
Sin embargo, la Argentina, como ya hemos explicado en nuestro artículo previo, aplicó medidas serias antes de la confirmación de los casos de transmisión comunitaria, implementando además políticas mucho más severas que las recomendadas y necesarias. Y, nuevamente, el problema central a recalcar es que tales medidas no solo tienen un impacto nocivo sobre la población, sino que, probablemente, son insostenibles en el tiempo, por lo que su uso prematuro disminuye su efectividad epidemiológica y dificulta socialmente su utilización en momentos de mayor necesidad.
Políticas, Evidencia y Probabilidades
Un modelo realizado por investigadores australianos para la ciudad de Perth, con un ciclo de estaciones equivalente al de la Argentina por su localización en el hemisferio sur (Perth se ubica en la latitud 32° sur y Rosario en la 33°), permite esbozar algunas estimaciones locales.
La similitud estacional parece ser fundamental para la extrapolación del modelo. En base a los datos de la epidemia en China, un reporte estimó una relación inversa entre la temperatura y humedad exterior y la difusión del brote, principalmente con un contagio persistente cuando las temperaturas promedio oscilan entre 5°C y 11°C y la humedad absoluta varía entre 4 y 7 g/m3 (a modo de ejemplo, con una presión de 1010hPa y una temperatura de 8°C, 5g/m3 de humedad absoluta representan valores de 60% de humedad relativa). El estudio estima que el efecto de las bajas temperaturas y reducida humedad no actúa sobre la estabilidad del virus sino fomentando cambios en el comportamiento humano, bajo el llamado efecto de hacinamiento interior cuando la población tiende a guardarse y amontonarse en edificios y espacios cerrados. Los ambientes cerrados, especialmente cálidos y secos, favorecen la trasmisión de gotas respiratorias, explicando que los sistemas de calefacción que secan el ambiente resultarían más perjudiciales que aquellos que no lo hacen. Otros estudios son más laxos en los límites y sugieren que temperaturas de entre 13°C y 19°C con humedades relativas del 60% al 80% también son condiciones adecuadas para la supervivencia y transmisión del virus. Se cree que el virus no presenta circulación aérea, sino que debe ser depositado en una superficie para entrar en contacto con una persona.
Volviendo al punto original, el estudio australiano utilizó un escenario base de una tasa de infección total del 66% de la población sin aplicación de medidas y consideró que espontáneamente el 50% de los adultos y el 90% de los niños se retiran al hogar al enfermarse. Luego, se estimó el impacto de diferentes medidas sobre el brote: cierre de las escuelas en un 100%, no asistencia en el lugar de trabajo del 50% de la fuerza laboral, 90% de los adultos y el 100% de los niños se retiran al hogar al enfermarse (algo más estricto que el escenario base) y reducción del contacto comunitario en un 30%. Un segundo escenario replicaba las medidas, pero restringía aún más los contactos en el trabajo con una reducción del 90% y los de la comunidad en un 70%, similares a lo realizado en la provincia china de Hubei.
Mientras que la combinación de todas las medidas del primer escenario reducía la tasa de infectados del 66% de la población a menos del 10%, la combinación de todas las medidas bajo el segundo y más estricto planteo lo hacía por debajo del 1%. Por separado, la medida más efectiva era la reducción del contacto comunitario en un 70% (lo que bajaba la tasa de infectados a un 24%), seguida por el aislamiento de casos con un cumplimiento del 90% y 100% para adultos y niños respectivamente (bajando la tasa de infectados al 31%). Las medidas y su combinación se estudiaron presuponiendo demoras de 1, 5 y 10 semanas de implementación desde la llegada del primer caso, encontrando que en general la demora del inicio de la medida sólo tendía a atrasar la fecha del pico de los mismo, pero no el valor del pico máximo que en general permanecía igual.
El problema detectado por los investigadores australianos es que, debido a la ausencia de inmunidad natural y de disponibilidad de una vacuna, la efectividad de las medidas depende de su sostenimiento por alrededor de 12 meses. Los dos escenarios modelados de combinación de acciones registran un rápido incremento de la cantidad de casos una vez levantadas las medidas, incluso si se mantienen durante 6 u 8 semanas de forma ininterrumpida. El pico de rebote es cerca de 1/3 menor y se atrasa cerca de 70 días en el segundo caso de aplicación de medidas más restrictivas en comparación al primero más laxo (el cual ya de por sí representa 1/2 del pico de infectados y un atraso de 80 días respecto del escenario de inacción). A su vez, estimaron que un pico no mitigado de 30.000 casos requeriría un pico diario de alrededor de 225 camas de cuidados intensivos.
Si miramos los modelos de las imágenes superiores y los de la inferior, podemos ver que el pico de rebote del escenario de combinación de restricciones con una exigencia intermedia durante 6 semanas, empezando en la semana 10, es muy similar en valores al de simplemente aplicar una reducción del 30% de los contactos comunitarios durante 12 meses en la semana 5, solo que sucede 60 días antes.
El modelo australiano resulta adecuado para extrapolar al caso de la provincia de Santa Fe, principalmente debido al paralelismo estacional del clima. Debe tenerse en cuenta que la extrapolación por sí misma no equivale a la precisión de una replicación de un modelo ajustado al caso. Los escenarios temporales se calculan a partir de principios de marzo, considerando la proximidad y gran conectividad de la provincia con el Gran Buenos Aires (donde se detecta el primer caso el 3/3/20) y la tardanza en las detecciones en el país.
Así, encontramos que la provincia tendría un requerimiento máximo de cerca de 200 camas de cuidados intensivos (CI) si se diese el escenario de rebote con medidas combinadas de restricción intermedia. El mismo se produciría a fines de junio, en una de las peores fechas de demanda sanitaria, considerando que las restricciones ya han sido impuestas 3 semanas después del primer caso detectado en Argentina y se estima durarán 3 semanas en pie, siendo dificultoso su sostenimiento más allá de dicho momento. La misma duración, y por supuesto la misma fecha de inicio, de medidas más estrictas retrasarían el pico a septiembre y lo reducirían a cerca de 75 camas de CI. Mientras que el primer escenario predice un déficit de camas de casi 150 unidades, el segundo plantea 20 faltantes, ambos considerando la incorporación de camas ya anunciadas.
Ninguno de los escenarios plantea un problema particular para la demanda de camas generales, excepto las peores estimaciones bajo un esquema de inacción. Resulta difícil estimar cual de todos los escenarios se cumplirá realmente debido a la aún desconocida duración total de las restricciones y el efectivo cumplimiento de las mismas. En base al panorama descrito inicialmente, es probable que la fecha pico de rebote sea sobre fines de junio y con un déficit de 150 camas de internación para CI. De haber aplicado solo medidas de restricción de contactos comunitarios en un 30% (o una combinación de diversas medidas no tan restrictivas durante un año) a partir de la misma fecha, sería esperable que hubiésemos presentado el mismo pico, pero 60 días antes, cerca de fines de abril y extinguiéndose la curva para mediados de mayo
Las diferencias en los niveles de acatamiento de las recomendaciones y restricciones hacen que, por ejemplo, Suecia, haya podido mantener el brote bajo control casi sin implementar restricciones, solo con un esquema de consejos y actuaciones voluntarias. Si uno considerase eso impracticable en otros países, podría entenderse que algunas restricciones deberían implementarse, pero la cuarentena total del estilo bloqueo aplicada en Argentina parece innecesaria, y como vimos más arriba, inefectiva (especialmente ya que casi todos los modelos predicen un rebote más tarde o más temprano al levantar las medidas si aún no se cuenta con una vacuna, la que no se espera hasta dentro de 12 o 18 meses, debido a la falta de inmunización natural de la población). Japón es otro ejemplo que sin aplicar cuarentenas masivas ha logrado controlar el brote solo con aislamientos de infectados, cancelación de clases y recomendaciones de higiene y de distanciamiento social voluntarias.
Esto mismo parece ser confirmado por un artículo norteamericano que predice necesariamente un rebrote en Estados Unidos, incluso si no se considera el impacto estacional del clima, que en el hemisferio norte aumenta las temperaturas ahora (suavizando el contagio) pero luego las reduce en otoño e invierno sobre fin de año (aumentando dicho contagio).
El modelo que no considera la influencia estacional predice 4 escenarios según la duración de las medidas de restricción que frenan el contagio implementadas a partir del 11 de marzo: (A) cuatro semanas, (B) ocho semanas, (C) doce semanas y (D) veinte semanas. A su vez, cada escenario estima el impacto de la no intervención, de medidas que reducen hasta un 20% la tasa de reproducción de contagio (cantidad de personas que cada infectado contagia en promedio), medidas que reducen entre un 20% y un 40% dicha tasa y medidas que lo hacen entre un 40% y hasta un 60%.
Como puede verse en la imagen inferior, la mejor estrategia es la de aplicación de medidas moderadas (entre un 20% y 40% de reducción de la tasa de contagio) durante 20 semanas. Una restricción menor o mayor generarían un pico más pronunciado, ya sea antes o después. La aplicación de las medidas durante un plazo más corto aumenta en general la altura de todos los picos de prevalencia de infectados. Para la Argentina, debería tenerse en cuenta que la inversión estacional acentuaría los picos anteriores a septiembre, y reduciría los posteriores.
El gráfico anterior nos muestra que la aplicación de medidas, cualesquiera que sean, por 4 u 8 semanas generaría todos los posibles picos antes de agosto (en el mayor momento de demanda sanitaria en Argentina). La mejor alternativa para Argentina pareciera la aplicación de medidas de restricción intermedia por 20 semanas, ya que el resto de los escenarios presentan picos muy próximos a los valores del pico de inacción. Siguiendo los valores de casos críticos cada 10.000 habitantes indicados por los gráficos, a modo de ejemplo Rosario requeriría picos cercanos a 1.000, 1.500 o 2.000 camas de CI con cualquiera de las medidas y plazos a excepción de las restricciones intermedias por 20 semanas, la que demandaría un máximo de 500 unidades (actualmente cuenta con 277, de las cuales pueden estar solo 55 disponibles cuando el pico usual de demanda ocupa el 80% de las mismas, pudiendo adicionarse 56).
Como puede verse debajo, el estudio recomienda alternativamente la aplicación de medidas de restricción intermitentes y de duración variable que se activen y desactiven en base a umbrales de control a los fines de contener la demanda sanitaria dentro de valores esperables mientras la población adquiere inmunización al virus de forma progresiva. Así, retomando el ejemplo de Rosario, el pico no superaría las 100 camas de CI, recordando que habría alrededor de 55 disponibles y 56 factibles de adicionar, cubriendo con 111 camas la demanda de CI.
Un artículo publicado en la revista The Lancet estimó que las proyecciones muestran que en China las medidas de distanciamiento físico serían más efectivas si el regreso escalonado al trabajo fuese a principios de abril y no antes. Esto reduciría el número medio de infecciones en más del 92% y 24% a mediados de 2020 y finales de 2020, respectivamente. Existen beneficios de mantener estas medidas hasta abril en términos de retrasar y reducir la altura del pico, el tamaño medio de la epidemia a fines de 2020 y brindar a los sistemas de atención médica más tiempo para expandirse y responder. Sin embargo, los efectos modelados de las medidas de distanciamiento físico varían según la duración de la infecciosidad y el papel que tienen los niños en edad escolar en la epidemia. Las restricciones a las actividades en Wuhan, si se mantienen hasta abril, probablemente ayudarían a retrasar el pico epidémico. Las proyecciones sugieren que el levantamiento prematuro y repentino de las intervenciones podría conducir a un pico secundario más temprano, que podría allanarse relajando las intervenciones gradualmente.
Lo interesante de este artículo es que coincide junto a los otros que hemos analizado en el necesario rebote futuro de contagio luego de levantadas las medidas. Si bien los plazos están condicionados por un escenario poblacional y estacional muy diferente al argentino, permiten entender el desafío de aplicar medidas restrictivas que indefectiblemente terminan en un rebote. En el caso chino, la capacidad de aplicar medidas muy restrictivas durante mucho tiempo era una opción viable, algo poco plausible para otros países.
Se consideraron los siguientes tres escenarios: primer escenario teórico (se asumió que no había cambios en los patrones de mezcla social en todos los tipos de ubicación, sin interrupción del período escolar y sin vacaciones de Año Nuevo Lunar), segundo escenario (sin intervenciones, vacaciones escolares de invierno en Wuhan y vacaciones de Año Nuevo Lunar, se asumió que no había medidas de control de distanciamiento físico, las personas que asistían a la escuela no tuvieron ningún contacto en la escuela debido a las vacaciones escolares del 15 de enero al 10 de febrero de 2020, y el 10% y más tarde el 75% de la fuerza laboral estaría trabajando durante las vacaciones del 25 de enero al 31 de enero de 2020 y del 1 de febrero al 10 de febrero de 2020, respectivamente) y tercer escenario (medidas de control intensas en Wuhan para contener el brote, se suponía el cierre de la escuela y aproximadamente solo el 10% de la fuerza laboral estaría trabajando durante las medidas de control). Para el tercer escenario, modelaron el efecto de las intensas medidas de control que finalizaron a principios de marzo o abril, y permitieron un regreso escalonado al trabajo mientras la escuela permanecía cerrada (es decir, el 25% de la fuerza laboral trabajaba en la primera y segunda semana, el 50% de la fuerza laboral trabaja en las semanas tres y cuatro, y luego el 100% de la fuerza laboral trabaja y se reanuda la escuela.
La gravedad del asunto
Un artículo publicado en la revista Science estimó que cerca del 85% de las infecciones pueden no estar siendo detectadas, habiéndose registrado efectivamente cifras de alrededor del 55% de infectados no reportados durante la epidemia en China. Estudios preliminares consideran que el número real de infectados puede ser entre 4 y 33 veces el registrado, siendo probablemente 15, y pudiendo la tasa de fatalidad oscilar entre 0.15% y 1.17% del total de casos, ubicándose con mayor seguridad cerca del 0.52%.
Especialmente en relación a este problema, investigadores del Instituto Superior de Sanidad en Roma contabilizaron que, al 20/3 y en base a casi la totalidad de casos en dicha fecha, solo el 1.2% de la totalidad de las fatalidades en Italia correspondía a pacientes sin ninguna patología previa. Así, el 23.5% poseería 1 patología preexistente, el 26.6% tenía 2 patologías y el 48.6% presentaba 3 patologías previas o más. Lo anterior hace dudar respecto de la correcta contabilización de las muertes, ya que no se estarían desglosando y descontando los casos que en años anteriores hubieran fallecido dentro de las estadísticas promedio de otras afecciones.
Un estudio recientemente hecho público por investigadores de Oxford no descarta que para el 19/03/20 entre el 36% y 68% de la población británica ya haya sido infectada, recalculando las tasas de casos críticos a entre el 1% y 0.1%, dependiendo de la tasa de transmisión estimada que presente el virus (2.25 o 2.75 contagiados nuevos por cada infectado). El artículo calcula resultados similares para Italia, estimando que para el 6/3/20 entre el 60% y el 80% de la población ya se encontraba infectada.
Aquí debajo vemos las diferentes estimaciones de internación y fallecimiento para la población mundial según las franjas etáreas. El ejemplo exhibe los números para un total del 20% de la población infectada.
Los números anteriores permiten rehacer los cálculos para también un 40%, 60% y 80% de la población mundial infectada.
De todos, el más preciso y probable de los escenarios es el modelo A (de estimaciones desglosadas por edad según el estudio británico) con un 60% de la población mundial infectada y recalculando las cifras de internación y fallecimientos considerando que ambas han sido sobreestimadas hasta ahora debido a una subestimación de infectados reales. Esto predice unos 2 millones de muertos en el planeta, aumentando en un 3.5% la mortalidad total mundial. Debajo vemos las estimaciones de ejemplo para la provincia de Santa Fe.
Por supuesto, en Argentina siempre existe la posibilidad, no del todo improbable, de que el incumplimiento progresivo por parte de la población suavice el efecto nocivo de la severidad de las drásticas medidas, lo que si se combinase con una confirmación de las sobreestimaciones de las tasas de mortalidad e internación terminaría por diluir el problema en las próximas semanas. Depender de que las políticas no sean respetadas y los expertos se equivoquen no parece ser una estrategia prudente. Sea como sea que la situación termine, el daño político, económico y los peligrosos precedentes permanecerán como herencia para el pueblo.
